引言

病歷是醫(yī)療工作中的重要文件，記錄了患者的病情、診斷和治療過(guò)程。規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有重要意義。本文將介紹病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式，并提供一個(gè)范例供參考。

一、病歷書(shū)寫(xiě)格式

1. 基本信息欄

• 患者姓名：性別、年齡、身份證號(hào)等。
• 主訴：簡(jiǎn)要描述患者就診的主要原因。
• 現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)以及癥狀表現(xiàn)。
• 既往史：包括患者過(guò)去的健康狀況、手術(shù)史、過(guò)敏史等。
• 個(gè)人史：如生活習(xí)慣、職業(yè)特點(diǎn)等可能影響健康的因素。
• 體格檢查結(jié)果：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓）和其他相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。
• 輔助檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室測(cè)試或其他醫(yī)學(xué)影像資料的結(jié)果。
• 初步診斷：根據(jù)上述信息作出的臨床判斷。
• 治療方案：包括藥物治療方案及其他非藥物療法。
• 醫(yī)師簽名：負(fù)責(zé)該份病歷書(shū)寫(xiě)的醫(yī)生名字及其職務(wù)或職稱(chēng)。

2. 注意事項(xiàng)

• 使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確無(wú)誤地表達(dá)病情變化。
• 語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)復(fù)雜的敘述。
• 確保所有內(nèi)容真實(shí)可靠，不得隨意編造或者篡改事實(shí)。
• 注意保護(hù)患者隱私，在不影響診療活動(dòng)的前提下盡量減少敏感信息公開(kāi)范圍。

二、病歷書(shū)寫(xiě)范文示例

【基本信息】

• 姓名：張三；性別：男；年齡：45歲；身份證號(hào)碼：略
• 主訴：突發(fā)胸痛3小時(shí)伴呼吸困難。

【現(xiàn)病史】 患者于今晨6時(shí)左右無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸前區(qū)劇烈疼痛，并向左側(cè)肩背部放射。疼痛性質(zhì)為壓榨樣，持續(xù)不緩解，伴有明顯出汗及瀕死感。家屬緊急撥打120送至我院急診科就診。

【既往史】 高血壓病史10余年，平時(shí)服用降壓藥控制良好；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史；無(wú)吸煙飲酒習(xí)慣；家族中未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似疾病遺傳傾向。

【體格檢查】 T: 36.8°C, P: 98次/分, R: 20次/分, BP: 150/90mmHg。一般情況尚可，神志清楚合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率稍快但律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及異常雜音；腹部平軟無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大；四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。

【輔助檢查】 心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段抬高V1-V4導(dǎo)聯(lián)；心肌酶譜CK-MB升高提示可能存在急性心肌梗死。

【初步診斷】

• 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(急性前壁ST段抬高型心肌梗塞)
• 原發(fā)性高血壓病3級(jí)（極高危）

【治療計(jì)劃】

• 立即給予吸氧支持治療并監(jiān)測(cè)生命體征變化；
• 靜脈注射硝酸甘油緩解心絞痛癥狀；
• 準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影術(shù)以進(jìn)一步明確診斷并考慮介入治療措施；
• 同時(shí)開(kāi)具阿司匹林腸溶片口服預(yù)防血栓形成。

【醫(yī)師簽名】 李四（主治醫(yī)師）

通過(guò)上述案例可以看出，一份完整的病歷不僅需要涵蓋患者的詳細(xì)信息和整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，還要體現(xiàn)出醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平和對(duì)病人負(fù)責(zé)任的態(tài)度。希望每位醫(yī)護(hù)人員都能夠嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程來(lái)撰寫(xiě)每一份病歷，共同促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步。