在醫(yī)療領(lǐng)域，護(hù)理病案是記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果的重要文件。它不僅能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者的健康狀況，還能夠?yàn)楹罄m(xù)的醫(yī)療決策提供依據(jù)。然而，對(duì)于許多初學(xué)者來說，如何撰寫一份規(guī)范的護(hù)理病案卻是一個(gè)難題。本文將為大家提供一篇免費(fèi)的護(hù)理病案范文，希望能對(duì)大家有所幫助。
一、患者基本信息
姓名：張三 性別：男 年齡：45歲 住院號(hào)：123456 入院日期：2022年3月1日 出院日期：2022年3月10日
二、主訴
反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重伴呼吸困難1周。
三、現(xiàn)病史
患者自述近3個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，初期未予重視，自行服用感冒藥后癥狀有所緩解。但近1周來癥狀加重，咳嗽加劇，咳痰量增多，且伴有氣促、乏力等不適。遂于2022年3月1日來我院就診，經(jīng)檢查診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，收入院治療。
四、既往史
患者有吸煙史20余年，日均約20支；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)史；否認(rèn)藥物過敏史。
五、體格檢查
體溫：36.8°C, 脈搏：98次/分, 呼吸：22次/分, 血壓：130/85mmHg。雙肺可聞及干濕啰音，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。
六、輔助檢查結(jié)果
- 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10^9/L,中性粒細(xì)胞比例78%,淋巴細(xì)胞比例22%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^12/L,血紅蛋白130g/L;血小板計(jì)數(shù)200×10^9/L。
- 血生化：肝腎功能指標(biāo)正常范圍內(nèi)。
- 胸部CT示雙肺紋理增粗紊亂，部分區(qū)域見斑片狀密度增高影。
- 心電圖示竇性心律不齊。
- 肺功能檢查示重度通氣功能障礙。
七、診斷
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD exacerbation)。
- 肺部感染。
八、治療方案
- 氧療：給予持續(xù)低流量吸氧以改善缺氧狀態(tài)。
- 藥物治療：使用抗生素控制感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑緩解呼吸道痙攣，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。
- 康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉和體能恢復(fù)訓(xùn)練。
- 生活方式調(diào)整：戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣。
九、護(hù)理措施
- 密切觀察病情變化，及時(shí)記錄生命體征數(shù)據(jù)。
- 定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，給予必要的心理支持和安慰。
- 教育并鼓勵(lì)患者積極配合治療，提高自我管理能力。
- 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)均衡攝入。
- 協(xié)助完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作如翻身拍背等。
十、出院指導(dǎo)
- 繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查肺功能及其他相關(guān)檢查項(xiàng)目。
- 注意個(gè)人衛(wèi)生，避免受涼感冒。
- 加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)免疫力。
- 如有任何疑問或不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)咨詢專業(yè)醫(yī)生意見。
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