在發(fā)生工傷事故后，如果與用人單位未能達成一致意見，勞動者可以通過勞動仲裁來維護自己的合法權(quán)益。撰寫一份有效的工傷仲裁申請書是啟動仲裁程序的關(guān)鍵步驟之一。下面提供一份基于關(guān)鍵詞“工傷仲裁申請書怎么寫”的范文示例，供參考之用。
[您的姓名] 身份證號：[您的身份證號碼] 住址：[您的詳細居住地址] 聯(lián)系電話：[您的聯(lián)系電話]
申請人因20XX年X月X日在[工作單位名稱]從事[具體工作崗位]期間遭受意外傷害（或職業(yè)病診斷為[具體疾病名稱]），根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)就本次工傷事故向[當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會全稱]提起仲裁申請，請求依法裁決被申請人[公司/單位名稱]承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及賠償責(zé)任。
一、事實經(jīng)過
- [描述事故發(fā)生的時間、地點、原因等具體情況]。
- [說明受傷部位以及初步治療情況]。
- [若有第三方責(zé)任方參與，則需注明其身份信息及其行為對事故的影響程度]。
- [附上醫(yī)院出具的診斷證明書或其他相關(guān)證據(jù)材料復(fù)印件作為附件]。
二、請求事項
- 確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系；
- 認定申請人所受傷害屬于工傷范圍，并要求按照國家規(guī)定享受相應(yīng)待遇；
- 被申請人支付一次性傷殘補助金人民幣[金額]元；
- 被申請人承擔(dān)全部醫(yī)療費用共計人民幣[金額]元；
- 被申請人支付停工留薪期內(nèi)的工資福利損失費人民幣[金額]元；
- 其他合理費用補償包括但不限于交通費、住宿費等共計人民幣[金額]元。
- 本案訴訟費用由被申請人負擔(dān)。
三、理由依據(jù)
- 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第XX條第X款規(guī)定：“職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇…”。
- 結(jié)合實際情況分析，申請人符合上述條件之一/多個條件的要求，故提出上述各項訴求。
四、證據(jù)清單
- 身份證復(fù)印件；
- 勞動合同文本；
- 醫(yī)療機構(gòu)出具的正式病歷資料及診斷報告；
- 相關(guān)部門出具的工傷認定決定書（如有）；
- 證人證言及相關(guān)聯(lián)系方式；
- 其他有助于證明案件事實的相關(guān)文件。
此致 [當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會全稱] 申請人：[您的簽名] 日期：20XX年X月X日
請根據(jù)實際情況調(diào)整上述模板內(nèi)容，特別是個人信息部分和具體請求項目，確保所有信息準確無誤后再提交給指定的仲裁機構(gòu)。同時建議保存好所有原始文檔以備后續(xù)可能使用。希望這份指南能夠幫助到需要的朋友順利完成工傷仲裁申請的過程。