病歷書寫格式及范文模板

病歷書寫是醫(yī)生記錄患者病情、診斷和治療過程的重要文件，具有法律效應和醫(yī)學價值。規(guī)范的病歷書寫不僅有助于醫(yī)生之間的交流，還能為后續(xù)的治療和研究提供重要依據(jù)。本文將介紹病歷書寫的基本格式以及提供一個范文模板，以供參考。

病歷書寫格式

1. 基本信息

• 姓名
• 性別
• 年齡
• 身份證號
• 住址
• 聯(lián)系電話
• 入院日期
• 主訴（患者的主訴癥狀）

2. 現(xiàn)病史

詳細記錄患者當前疾病的癥狀、起病時間、發(fā)展過程等。需要描述疾病的起始時間、主要癥狀以及癥狀的變化情況。

3. 既往史

包括患者的既往病史、手術史、過敏史、家族史等。詳細記錄這些信息有助于全面了解患者的健康狀況。

4. 體格檢查

詳細記錄醫(yī)生對患者的體格檢查結果。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及其他相關系統(tǒng)的檢查情況。

5. 輔助檢查

包括實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等輔助檢查結果。這些檢查結果有助于醫(yī)生做出準確的診斷。

6. 初步診斷

根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果，初步確定患者的診斷。

7. 治療方案

詳細記錄醫(yī)生為患者制定的治療方案，包括藥物治療、手術治療、護理措施等。

8. 醫(yī)師簽名及日期

最后由負責醫(yī)師簽名并注明日期。

病歷范文模板

姓名：張三 性別：男 年齡：45歲 身份證號：123456789012345678 住址：某市某區(qū)某街道某小區(qū)某單元某室 聯(lián)系電話：13800138000 入院日期：2022年10月1日 主訴：反復咳嗽、咳痰2周

現(xiàn)病史

患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽劇烈時伴有胸痛，無發(fā)熱、盜汗等癥狀，自行服用止咳藥后效果不佳。

既往史

否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，無手術史，無藥物過敏史，家族中無遺傳性疾病史。

體格檢查

體溫：36.8℃，脈搏：78次/分鐘，呼吸：20次/分鐘，血壓：120/80 mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。

輔助檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常；胸片：未見明顯異常。

初步診斷

急性支氣管炎

治療方案

給予抗生素（阿莫西林）、止咳藥（右美沙芬），并建議患者多飲水、注意休息。

醫(yī)師簽名：李四 日期：2022年10月1日

通過上述病歷書寫格式和范文模板，希望能幫助醫(yī)生們更好地完成病歷書寫工作，確保病歷的專業(yè)性和完整性。 “`