背景介紹

在臨床護(hù)理工作中，個案病例的記錄和分析是提升護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文將通過一個具體的護(hù)理個案病例范文，展示護(hù)理人員如何進(jìn)行詳細(xì)的病情評估、制定護(hù)理計劃并實施有效的護(hù)理措施。

個案病例描述

患者基本信息

  • 姓名：張某某
  • 性別：女性
  • 年齡：65歲
  • 住院號：123456
  • 入院日期：2023年10月1日
  • 主訴：突發(fā)胸痛伴呼吸困難

病史摘要

患者既往有高血壓病史10年，糖尿病5年，長期服用降壓藥和降糖藥物治療，但血糖控制不佳。此次因突發(fā)胸痛伴呼吸困難來院就診。

體格檢查

  • T（體溫）：36.8℃
  • P（脈搏）：120次/分
  • R（呼吸）：30次/分
  • BP（血壓）：180/110 mmHg
  • 神志：清醒
  • 心音：心率快，律齊，未聞及雜音
  • 肺部：雙肺可聞及濕啰音
  • 腹部：無壓痛，肝脾肋下未觸及
  • 四肢：無水腫

輔助檢查

  • 血常規(guī)：WBC 12.0×10^9/L，N 80%
  • 心電圖：顯示急性心肌梗死改變
  • 胸部X線片：雙肺紋理增多，提示肺水腫
  • 心肌酶譜：肌鈣蛋白I顯著升高

初步診斷

急性心肌梗死合并急性左心衰竭

護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理問題

  1. 胸痛
  2. 呼吸困難
  3. 血壓高
  4. 血糖控制不佳
  5. 潛在的并發(fā)癥：心律失常、心源性休克

護(hù)理目標(biāo)

  1. 緩解患者胸痛癥狀
  2. 改善患者的呼吸困難
  3. 控制血壓在正常范圍
  4. 穩(wěn)定血糖水平
  5. 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

護(hù)理計劃及實施

護(hù)理措施

  1. 胸痛管理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，每5分鐘監(jiān)測一次血壓和心率，必要時調(diào)整藥物劑量。保持病房安靜，減少外界刺激。

  2. 呼吸困難管理：給予氧氣吸入，流量為6-8L/min，觀察患者的呼吸頻率和深度。協(xié)助患者采取半臥位，以減輕呼吸困難。

  3. 血壓控制：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注硝普鈉，嚴(yán)格控制輸入速度，每30分鐘測量一次血壓，并記錄。

  4. 血糖監(jiān)測與控制：定時監(jiān)測血糖水平，根據(jù)醫(yī)生指示調(diào)整胰島素劑量。教育患者合理飲食，避免高糖食物。

  5. 并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者的心電圖變化，警惕心律失常的發(fā)生。準(zhǔn)備好急救設(shè)備如除顫器，以備不時之需。

護(hù)理評價

通過上述護(hù)理措施的實施，患者在入院后第2天胸痛明顯緩解，呼吸困難得到改善，血壓控制在130/85 mmHg左右，血糖水平也趨于穩(wěn)定。未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

結(jié)論

本案例展示了護(hù)理人員在急性心肌梗死患者的護(hù)理過程中的關(guān)鍵作用。通過詳細(xì)的病情評估、科學(xué)合理的護(hù)理計劃以及細(xì)致的護(hù)理措施實施，可以有效地緩解患者的癥狀，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。護(hù)理個案病例的記錄和分析不僅有助于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，還能為后續(xù)的護(hù)理工作提供寶貴的參考依據(jù)。