在現(xiàn)代職場中，員工在工作中因工傷導(dǎo)致的傷殘和醫(yī)療支出問題時有發(fā)生。為了保障員工的合法權(quán)益，我國出臺了工傷保險政策。然而，當(dāng)用人單位未按照法律規(guī)定支付相應(yīng)的賠償時，職工可以通過提交仲裁申請書來維護(hù)自己的權(quán)益。本文將提供一份最新的工傷保險待遇仲裁申請書范文及其示例圖片，以供參考。
工傷保險待遇仲裁申請書
申請人信息
姓名：張三 性別：男 身份證號碼：123456789012345678 住址：北京市朝陽區(qū)某街道某號 聯(lián)系電話：1234567890
被申請人信息
單位名稱：ABC有限公司 法定代表人：李四 住所地：北京市海淀區(qū)某大街某號 聯(lián)系電話：1234567890
申請事項
請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付以下工傷保險待遇：
- 醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣50,000元；
- 傷殘補(bǔ)助費(fèi)共計人民幣80,000元；
- 停工留薪期間的工資共計人民幣20,000元；
- 其他相關(guān)費(fèi)用共計人民幣10,000元；
- 以上合計人民幣160,000元。
事實(shí)與理由
申請人于2023年1月1日在工作中不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為左腿骨折，需進(jìn)行手術(shù)治療及長期休養(yǎng)。根據(jù)國家有關(guān)工傷保險的規(guī)定，申請人有權(quán)獲得相應(yīng)的工傷保險待遇。然而，被申請人僅支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，并未支付其他應(yīng)得的補(bǔ)償。
申請人多次與被申請人協(xié)商無果，現(xiàn)依法提出仲裁申請，望仲裁委員會予以支持。
附件
- 勞動合同復(fù)印件
- 醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)
- 雙方溝通記錄截圖
- 其他相關(guān)證明材料
此致 勞動爭議仲裁委員會 申請人：張三 日期：2023年3月1日
圖片示例
（這里假設(shè)有一張具體的申請書的圖片）
通過上述內(nèi)容，希望能幫助到需要提交工傷保險待遇仲裁申請書的朋友們，確保自己的合法權(quán)益得到應(yīng)有的保護(hù)。