在職場(chǎng)中，因工受傷的情況時(shí)有發(fā)生。當(dāng)工傷事故發(fā)生后，員工和雇主之間可能會(huì)就工傷保險(xiǎn)待遇的相關(guān)問題產(chǎn)生分歧。此時(shí)，了解如何撰寫一份有效的工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書就顯得尤為重要。以下是一篇最新工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書的范文，供大家參考下載。
工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書范文
申請(qǐng)人：（填寫您的全名） 性別：（男/女） 年齡：（實(shí)際年齡） 身份證號(hào)：（填寫您的身份證號(hào)碼） 地址：（填寫您的居住地址） 電話：（填寫您的聯(lián)系電話）
被申請(qǐng)人：（填寫用人單位名稱） 地址：（填寫用人單位地址） 法定代表人/負(fù)責(zé)人：（填寫法人或負(fù)責(zé)人姓名）
仲裁請(qǐng)求：
- 確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系；
- 要求被申請(qǐng)人支付因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用；
- 要求被申請(qǐng)人按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘補(bǔ)助金；
- 要求被申請(qǐng)人支付因工傷導(dǎo)致的精神損害撫慰金；
- 要求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由： （此處應(yīng)詳細(xì)描述工傷發(fā)生的經(jīng)過、治療過程、與用人單位協(xié)商的過程以及存在的爭(zhēng)議點(diǎn)。例如：“XXXX年X月X日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為……，住院治療共計(jì)……天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)……元。申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜未果，現(xiàn)特向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。”）
證據(jù)清單：
- 身份證復(fù)印件；
- 工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；
- 勞動(dòng)合同復(fù)印件；
- 醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件及復(fù)印件；
- 住院病歷復(fù)印件；
- 其他相關(guān)證明材料。
請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整上述內(nèi)容，并在提交前仔細(xì)檢查所有信息的準(zhǔn)確性。希望這篇范文能幫助您更好地理解如何準(zhǔn)備一份完整的工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書。如果需要進(jìn)一步的幫助，建議咨詢專業(yè)的勞動(dòng)法律師或相關(guān)部門獲取支持。