在工作過程中發(fā)生工傷，不僅對(duì)員工的身體健康造成傷害，也會(huì)對(duì)其家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，了解如何撰寫一份規(guī)范的工傷仲裁賠償申請(qǐng)書是非常重要的。本文將提供一篇工傷仲裁賠償申請(qǐng)書的范文，并附帶圖片模板，以便大家參考和使用。
工傷仲裁賠償申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人信息
- 姓名: XXX
- 性別: X
- 出生日期: XXXX年XX月XX日
- 身份證號(hào)碼: XXXXXXXXXXXXXX
- 聯(lián)系方式: XXXXXXXXXXX
- 住址: XXXX市XXXX區(qū)XXXX路X號(hào)
被申請(qǐng)人信息
- 單位名稱: XXXX有限公司
- 單位法人/負(fù)責(zé)人: XXX
- 聯(lián)系方式: XXXXXXXXXX
- 單位地址: XXXX市XXXX區(qū)XXXX路X號(hào)
申請(qǐng)事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人所受傷害為工傷；
- 請(qǐng)求依法給予工傷待遇；
- 請(qǐng)求支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)用等合理支出；
- 請(qǐng)求賠償其他相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。
事實(shí)與理由
事故經(jīng)過
XXXX年XX月XX日，我在公司進(jìn)行正常工作時(shí)，因操作機(jī)器設(shè)備不當(dāng)導(dǎo)致左手受傷，隨即被送往醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)診斷，左手手指骨折，需住院治療并進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生建議休息兩個(gè)月以促進(jìn)恢復(fù)。
醫(yī)療費(fèi)用
截至今日，我已經(jīng)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣X萬元。此外，我還需定期復(fù)查和康復(fù)治療，預(yù)計(jì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需X萬元。
誤工及生活影響
由于受傷，我已無法繼續(xù)工作，這期間沒有收入來源。同時(shí)，我還需要家人照顧，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
法律責(zé)任
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，職工在工作中受到傷害應(yīng)認(rèn)定為工傷，并由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。現(xiàn)向貴單位提出工傷仲裁賠償申請(qǐng)，望依法予以處理。
證據(jù)材料
- 醫(yī)院出具的診斷證明及病歷；
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單；
- 工資單及銀行流水；
- 證人證言及相關(guān)證明材料。
結(jié)尾
請(qǐng)貴單位盡快審查并給予答復(fù)。如果有任何疑問，請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系。感謝貴單位的理解和支持！
此致 敬禮！ 申請(qǐng)人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
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希望本文能幫助您更好地撰寫工傷仲裁賠償申請(qǐng)書，維護(hù)自己的合法權(quán)益。如果您還有其他問題，歡迎留言咨詢。