申請(qǐng)人： 姓名：_____________ 性別：_____________ 年齡：_____________ 身份證號(hào)碼：_____________ 住址：_____________ 聯(lián)系電話：_____________
被申請(qǐng)人： 單位名稱：_____________ 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_____________ 地址：_____________ 法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________ 職務(wù)：______________ 聯(lián)系電話：_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
- 請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系。
- 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，共計(jì)人民幣XXX元。
- 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣XXX元。
- 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人的職工，在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因受到事故傷害（或“在工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害”的視同工傷情形），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷應(yīng)認(rèn)定為工傷。然而，被申請(qǐng)人并未依法為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人因本次工傷產(chǎn)生的各項(xiàng)損失包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)以及后續(xù)的相關(guān)費(fèi)用等，均應(yīng)按法定標(biāo)準(zhǔn)予以賠償。此外，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及安徽省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法的規(guī)定，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，望貴委依法裁決如上請(qǐng)求事項(xiàng)。
此致 合肥市人力資源和社會(huì)保障局勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：
- 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
- 醫(yī)療診斷證明及相關(guān)病歷資料復(fù)印件；
- 申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；
- 證據(jù)清單及證據(jù)材料（具體列出所提供證據(jù)的名稱和份數(shù)）。
申請(qǐng)人簽名： __________________
日期： __________________