在現(xiàn)代社會中，勞動糾紛時有發(fā)生，尤其是涉及工傷的案件更顯得復雜和敏感。當勞動者在工作中受到傷害后，若與用人單位無法就賠償?shù)仁乱诉_成一致意見時，可以向當?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁。本文旨在提供一個關于工傷勞動仲裁的基本范文模板，幫助有需要的人士更好地理解和準備相關材料。
一、申請人信息
- 姓名：[您的姓名]
- 性別：[男/女]
- 年齡：[您的年齡]
- 身份證號碼：[您的身份證號]
- 住址：[您的家庭住址]
- 聯(lián)系電話：[您的聯(lián)系方式]
- 工作單位：[您所在的公司名稱]
- 職位：[您的職務]
- 入職時間：[開始工作的日期]
- 事故發(fā)生日期：[受傷的具體日期]
二、被申請人信息
- 單位全稱：[對方公司完整名稱]
- 法定代表人/負責人：[對方負責人姓名]
- 注冊地址：[對方公司注冊地]
- 聯(lián)系電話：[對方的聯(lián)系方式]
三、仲裁請求
- 確認申請人因工受傷的事實；
- 要求被申請人支付一次性傷殘補助金人民幣XXX元（根據(jù)實際損失計算）；
- 要求被申請人承擔醫(yī)療費用共計人民幣YYY元（附詳細賬單）；
- 要求被申請人支付停工留薪期間的工資差額ZZZ元；
- 其他合理費用AA元。
四、事實與理由
1. 事故經(jīng)過描述
[此處應詳細敘述事故發(fā)生的過程、地點、時間以及造成傷害的原因等]
2. 傷情鑒定結果
[提供由專業(yè)機構出具的正式傷殘等級評定報告或其他相關證明材料]
3. 雙方協(xié)商未果情況說明
[簡述自事故發(fā)生以來雙方溝通嘗試解決問題的經(jīng)歷及最終未能達成一致意見的原因]
4. 法律依據(jù)
- 《中華人民共和國勞動合同法》第X條；
- 《工傷保險條例》第Y條；
- [其他適用法律法規(guī)]。
五、證據(jù)清單
- 身份證復印件
- 工傷認定書
- 醫(yī)療診斷證明
- 住院病歷
- 費用票據(jù)
- 工資單
- [其他支持性文件]
上述內容僅為一般性指導示例，并非適用于所有情況。具體操作時建議咨詢專業(yè)律師或法律顧問獲取針對性幫助。此外，在準備相關文書時務必保證信息準確無誤，并按照當?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會的要求提交所需材料。希望每位遭遇不幸的朋友都能通過合法途徑維護自身權益！