一、通用版

1. 確認(rèn)基本信息

申訴人(申請(qǐng)人):XXX,男/女,出生日期XXXX年XX月XX日,身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。

被訴人(用人單位):XXXXXX公司,地址:XXXXXXXXX,法定代表人:XXXXXXXXXX。

2. 請(qǐng)求事項(xiàng)

  1. 依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
  2. 支付申訴人工資及加班費(fèi)共計(jì)XXXX元;
  3. 補(bǔ)繳申訴人的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);
  4. 被訴人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用。

3. 事實(shí)與理由

申訴人于XXXX年XX月XX日入職被訴人公司,擔(dān)任XXX職位。在職期間,申訴人勤勉工作,但被訴人未按照合同約定支付相應(yīng)的工資和加班費(fèi),并且在多次溝通無(wú)果后拒不補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。因此,申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)依法裁決支持其請(qǐng)求。

此致

XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人:XXX

XXXX年XX月XX日

二、工傷賠償版

1. 基本信息

申訴人:吳XX,男,x年2月14日生,身份證號(hào)碼:XXXXXXXX,住xx市客運(yùn)有限公司宿舍,聯(lián)系電話:XXXXXXXX。

被訴人:xx市客運(yùn)有限公司,地址:xx市路車管所東側(cè)公司綜合大樓,電話:XXXXXXXX,法定代表人:鄭XX,公司董事長(zhǎng)。

2. 請(qǐng)求事項(xiàng)

  1. 解除申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
  2. 被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金5868元;
  3. 被訴人支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金23472元;
  4. 被訴人支付停工留薪期間減少的工資待遇24000元;
  5. 被訴人支付因克扣工傷待遇的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6000元;
  6. 被訴人支付因解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5868元;
  7. 被訴人支付治療期間的護(hù)理費(fèi)7500元;
  8. 被訴人支付住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)3000元;
  9. 被訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金11222元;
  10. 以上共計(jì)86930元;
  11. 被訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)。

3. 事實(shí)與理由

申訴人于x年10月入職被訴人處,從事客車駕駛員工作,曾簽訂勞動(dòng)合同。x年6月24日,申訴人在珠江中沙河路段因工受傷,醫(yī)院診斷為腦損傷、右下肢多處骨折、胸腹外傷,經(jīng)認(rèn)定構(gòu)成九級(jí)傷殘。在受傷和治療期間,被訴人未按規(guī)定支付各項(xiàng)待遇,導(dǎo)致申訴人未能得到應(yīng)有的賠償。為維護(hù)自身合法權(quán)益,現(xiàn)依法提出申訴,請(qǐng)予裁處。

此致

xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人:XXX

XXXX年XX月XX日

三、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償版

1. 個(gè)人信息

申訴人:劉XX,男,x年2月16日生,住xx市小溝鎮(zhèn)喬莊。

被訴人:xx市機(jī)械配件廠,法定代表人:杜XX,職務(wù)廠長(zhǎng),住xxxxx院內(nèi)。

2. 請(qǐng)求事項(xiàng)

  1. 請(qǐng)求被訴人支付一次性工傷保險(xiǎn)待遇;
  2. 被訴人支付醫(yī)療費(fèi)1270.50元、護(hù)理費(fèi)400元、誤工費(fèi)500元、伙食補(bǔ)助費(fèi)300元、交通費(fèi)100元;
  3. 案件受理費(fèi)、處理費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)由被訴人承擔(dān)。

3. 事實(shí)與理由

申訴人于x年3月11日到配件廠從事沖床工作,x年6月8日在工作時(shí)手指被沖傷,經(jīng)醫(yī)院治療并認(rèn)定為工傷。申訴人因工傷產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)由被訴人承擔(dān)。為了維護(hù)自身合法權(quán)益,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向貴委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求依法處理。

此致

xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人:XXX

XXXX年XX月XX日

四、解除勞動(dòng)關(guān)系版

1. 個(gè)人信息

申訴人:XXX,性別X,出生日期XXXX年XX月XX日,住址:XXXXXXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。

被訴人:XXXX公司,法定代表人:XXX,職務(wù)XXX,電話:XXXXXXXXXXX。

2. 請(qǐng)求事項(xiàng)

  1. 請(qǐng)求裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
  2. 要求被訴人支付解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金;
  3. 要求被訴人支付拖欠的工資和加班費(fèi);
  4. 被訴人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用。

3. 事實(shí)與理由

申訴人于XXXX年XX月XX日入職被訴人公司,擔(dān)任XXX職位。在職期間,被訴人長(zhǎng)期安排超負(fù)荷工作且不支付相應(yīng)報(bào)酬,并在多次協(xié)商無(wú)果的情況下拒絕支付工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。因此,申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)依法裁決支持其請(qǐng)求。

此致

XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人:XXX

XXXX年XX月XX日


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