申請(qǐng)人基本信息
- 姓名：張三
- 身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXX
- 地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)
- 聯(lián)系電話：123456789
被申請(qǐng)人基本信息
- 公司名稱(chēng)：XX有限公司
- 注冊(cè)地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)
- 法定代表人：李四
- 聯(lián)系電話：987654321
申請(qǐng)事由
本人張三，于XXXX年XX月XX日在XX有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”）從事操作工崗位工作時(shí)不慎受傷，導(dǎo)致左腿骨折。經(jīng)醫(yī)院診斷為工傷，并出具了相關(guān)的醫(yī)療證明及病假單。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴單位提出工傷待遇仲裁申請(qǐng)。
一、事實(shí)經(jīng)過(guò)
- 時(shí)間：XXXX年XX月XX日下午3點(diǎn)左右。
- 地點(diǎn)：位于XX省XX市XX區(qū)XX路的公司生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)。
- 事件描述：我在操作機(jī)械手臂進(jìn)行物料搬運(yùn)過(guò)程中，由于設(shè)備突然故障導(dǎo)致失去控制，進(jìn)而造成我的左腿被卷入其中而受傷。
- 處理情況：事發(fā)后立即送往最近的醫(yī)院接受救治，并通過(guò)CT檢查確診為左腿股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折。隨后接受了手術(shù)治療，目前仍在住院恢復(fù)中。
- 證明材料：已獲得由醫(yī)院出具的正式診斷報(bào)告書(shū)、出院小結(jié)以及所有相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)。
二、請(qǐng)求事項(xiàng)
基于上述事實(shí)依據(jù)，現(xiàn)依法向貴單位提出以下要求：
- 承認(rèn)此次事故屬于工傷范疇；
- 支付因治療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣50,000元整；
- 根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定計(jì)算并發(fā)放一次性傷殘補(bǔ)助金；
- 對(duì)于誤工期間的工資給予全額補(bǔ)償；
- 其他合理?yè)p失如交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等也應(yīng)一并賠償。
三、附件清單
- 《工傷認(rèn)定決定書(shū)》復(fù)印件一份；
- 《醫(yī)療診斷證明》原件一份；
- 《醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表》及其發(fā)票復(fù)印件一套；
- 《工資條》近六個(gè)月的記錄作為誤工費(fèi)參考依據(jù)；
- 《個(gè)人身份證》、《戶口本》等相關(guān)身份證明材料復(fù)印件各一份。
敬請(qǐng)貴單位在收到本申請(qǐng)書(shū)之日起十五日內(nèi)作出明確答復(fù)，并安排專(zhuān)人與我聯(lián)系協(xié)商解決事宜。若無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)或未按時(shí)回復(fù)，則我將依法向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起正式申訴。
此致 敬禮！
申請(qǐng)人：張三 日期：XXXX年XX月XX日
以上是一個(gè)關(guān)于工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)的基本框架示例，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整具體內(nèi)容。希望這份模板能夠幫助到您！