在職場(chǎng)中，員工因工受傷是比較常見的現(xiàn)象。然而，當(dāng)員工遭遇工傷時(shí)，如何通過法律手段保護(hù)自己的權(quán)益？以下是一份工傷仲裁賠償申請(qǐng)書范文，供大家參考學(xué)習(xí)。
工傷仲裁賠償申請(qǐng)書
尊敬的仲裁委員會(huì)：
我叫張三，男，1978年4月5日出生，漢族，住址為北京市朝陽(yáng)區(qū)建國(guó)路88號(hào)。現(xiàn)就職于某某公司，職務(wù)為工程師。2023年5月10日，我在工作期間不幸發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致右臂嚴(yán)重受傷。經(jīng)過醫(yī)院診斷，確認(rèn)為右臂骨折，需要長(zhǎng)期治療和康復(fù)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律規(guī)定，我依法向貴委員會(huì)申請(qǐng)工傷仲裁，以維護(hù)我的合法權(quán)益?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)說(shuō)明如下：
一、工傷事故經(jīng)過
2023年5月10日上午9時(shí)左右，我在公司車間操作機(jī)器時(shí)，由于設(shè)備故障導(dǎo)致右臂被壓傷。事故發(fā)生后，我立即被送往北京市第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，我的右臂骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療及后續(xù)康復(fù)。
二、醫(yī)療情況
我已進(jìn)行了手術(shù)治療，并在醫(yī)院接受康復(fù)治療。根據(jù)醫(yī)生的建議，預(yù)計(jì)需要休養(yǎng)三個(gè)月以上，期間無(wú)法正常工作。
三、請(qǐng)求事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)工傷：請(qǐng)求貴委員會(huì)依法確認(rèn)我所受傷害為工傷。
- 請(qǐng)求支付醫(yī)療費(fèi)用：請(qǐng)求公司支付我已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣20,000元，以及未來(lái)可能產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。
- 請(qǐng)求支付停工留薪期工資：請(qǐng)求公司支付我停工留薪期間的工資，每月工資為人民幣8,000元，共計(jì)三個(gè)月，合計(jì)人民幣24,000元。
- 請(qǐng)求支付護(hù)理費(fèi)：請(qǐng)求公司支付我在住院期間的護(hù)理費(fèi)用，共計(jì)人民幣5,000元。
- 請(qǐng)求支付交通費(fèi)和住宿費(fèi)：請(qǐng)求公司支付我因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)和住宿費(fèi)，共計(jì)人民幣3,000元。
- 請(qǐng)求支付傷殘補(bǔ)助金：若經(jīng)鑒定為傷殘等級(jí)，請(qǐng)求公司按照相關(guān)規(guī)定支付傷殘補(bǔ)助金。
四、證據(jù)材料
- 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
- 醫(yī)院的診斷證明及病歷
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票
- 工資單及銀行流水
- 同事證言及事故現(xiàn)場(chǎng)照片
以上所述屬實(shí)，請(qǐng)貴委員會(huì)依法審理，維護(hù)我的合法權(quán)益。此致
敬禮！
申請(qǐng)人：張三 2023年5月20日
希望這篇范文能夠幫助到有需要的人，讓大家在面對(duì)工傷問題時(shí)，能夠更好地維護(hù)自己的權(quán)益。