范本一：工傷待遇糾紛
標題：勞動仲裁申訴書
申訴人：吳，男，x年2月14日，身份證號碼：，職業(yè)為汽車駕駛員，住xx市客運有限公司宿舍，聯(lián)系電話：(代理人)。
被訴人：xx市客運有限公司，地址：xx市路車管所東側(cè)**公司綜合大樓，電話：。 法定代表人：鄭公司董事長
請求事項：
- 依法裁決如下：
解除申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系。
被訴人支付申訴人一次性工傷醫(yī)療補助金5868元;
被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金23472元;
被訴人支付申訴人停工留薪期間減少的工作待遇(工資等)24000元;
被訴人支付申訴人因被克扣工傷待遇的經(jīng)濟補償金6000元;
被訴人支付申訴人因解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金5868元;
被訴人支付申訴人治療期間的護理費7500元;
被訴人支付申訴人住院期間的伙食補助費3000元;
被訴人支付申訴人一次性傷殘補助金11222元;(以上共計86930元)
被訴人承擔仲裁費。
事實與理由：
申訴人于xx年10月入職被訴人處，從事客車駕駛員工作，曾與被訴人簽訂了勞動合同。x年6月24日，申訴人在珠江中沙河路段因日常工作受傷，醫(yī)院診斷為腦損傷、右下肢多處骨折、胸腹外傷，xx市勞動和社會保障局認定該次損傷為工傷，并經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定申訴人構(gòu)成九級傷殘。申訴人在停工留薪期間和治療期間的工資待遇以及護理費、伙食補助費等工傷待遇，被訴人均未依照規(guī)定支付，且被訴人未按申訴人的工資基數(shù)投保工傷險，導致申訴人從社保部門少獲賠一次性傷殘補助金。為了維護自身合法權(quán)益，申訴人現(xiàn)依法提出申訴，請予裁處!
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：吳 x年7月17日
范本二：機械廠職工工傷賠償案
標題：勞動仲裁申訴書
申訴人：劉男生于x年2月16日，原系xx市機械配件廠職工，住xx市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：xx市機械配件廠(以下簡稱配件廠)，法定代表人杜繼進，職務廠長，住×××院內(nèi)。
請求事項：
請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。
由被訴人支付申訴人醫(yī)療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。
案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。
事實與理由：
申訴人于x年3月11日到配件廠從事沖床工作，x年6月8日上午10時許，申訴人劉在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往中醫(yī)院治療，出院后，劉向勞動局提出工傷認定申請，經(jīng)勞動局調(diào)查取證，同年9月14日勞動局對劉作出諸勞社工定字()38號工傷認定書，認定劉因工受傷，配件廠為事故單位。配件廠對此不服，遂訴至xx人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動局對劉作出的工傷認定書，后配件廠不服xx人民法院作出的(20xx)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明劉是因工受傷，一切費用應該有事故單位配件廠賠償。為繳護劉合法權(quán)益，根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。
此致
××市勞動爭議促裁委員會
申訴人：××× ××年××月××日
范本三：加班費爭議
標題：勞動仲裁申訴書
申請人：張三，男，1975年4月2日出生，現(xiàn)住上海市人民路XXX號，聯(lián)系電話：XXXXXXXX。
被申請人：上海某科技有限公司，住所地：上海市浦東新區(qū)科技園路XXX號，聯(lián)系電話：XXXXXXXX。法定代表人：李四，職務：總經(jīng)理。
請求事項：
裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。
裁決被申請人向申請人支付2008年6月至2010年6月加班費共54455.15元，其中延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。以上二項合計：XXX元。
事實與理由：
申請人于1995年10月進入被申請人單位工作，任司機一職至今。2007年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，正常工作時間月工資為700元（2008年7月1日變更為940元），每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日也隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的2008年6月至2010年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，每天延時工作3小時以上。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零。因此多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，均遭到拒絕。為了維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委查明事實，依法裁決。
此致
上海市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三（簽名）
日期：xxx年xx月xx日