在職場中，勞動(dòng)者有時(shí)會(huì)遇到工傷事故，而如何依法維護(hù)自身權(quán)益成為關(guān)鍵。工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請書是勞動(dòng)者尋求法律保護(hù)的重要手段之一，本文將通過一個(gè)具體的范文來解析其撰寫要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。
工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請書
申請人信息
姓名: 張三 性別: 男 年齡: 35歲 身份證號碼: 123456789012345678 住址: 北京市朝陽區(qū)XX街道XX號 聯(lián)系方式: 13800138000
被申請人信息
單位名稱: ABC有限公司 法定代表人: 李四 住所: 北京市海淀區(qū)XX大街XX號 聯(lián)系電話: 010-12345678
仲裁請求
- 請求裁決被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣50,000元；
- 請求裁決被申請人支付申請人因工傷導(dǎo)致的誤工費(fèi)共計(jì)人民幣10,000元；
- 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣30,000元；
- 本案的仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)及理由
2023年1月1日，申請人在被申請人單位工作期間發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致左腳骨折并住院治療。事故發(fā)生后，申請人依照相關(guān)法律程序及時(shí)向被申請人報(bào)告了事故情況，但被申請人未履行其應(yīng)盡的義務(wù)，未按規(guī)定向申請人提供工傷認(rèn)定及相關(guān)待遇。
根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律規(guī)定，申請人有權(quán)要求被申請人支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)以及一次性傷殘補(bǔ)助金等合理費(fèi)用。然而被申請人卻拖延處理，未能按時(shí)足額支付相應(yīng)賠償。因此，申請人特向貴仲裁委員會(huì)申請仲裁，以維護(hù)自身合法權(quán)益。
證據(jù)清單
- 醫(yī)療診斷證明；
- 住院費(fèi)用明細(xì)；
- 工傷認(rèn)定書；
- 申請人與被申請人之間的溝通記錄；
- 其他相關(guān)證明材料。
懇請貴仲裁委員會(huì)依法受理本案，并公正裁定，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致 北京市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：張三 日期：2023年X月X日
以上即為一份工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請書的范文。在實(shí)際撰寫過程中，需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整內(nèi)容，確保所有數(shù)據(jù)和事實(shí)的準(zhǔn)確性，以便更好地維護(hù)自己的合法權(quán)益。