一、患者基本信息

• 姓名：張三
• 性別：男
• 年齡：52歲
• 住院號(hào)：123456789
• 入院日期：2023年10月1日
• 出院日期：2023年10月15日

二、主訴

患者自述胸悶氣短，咳嗽咳痰已有一周。

三、現(xiàn)病史

患者一周前開始感到胸悶氣短，伴有咳嗽咳痰，痰為黃色粘稠狀，偶有發(fā)熱。無(wú)明顯誘因，未就醫(yī)。癥狀逐漸加重，影響日常生活，遂來(lái)院就診。

四、既往史

高血壓病史10年，平時(shí)口服降壓藥物控制血壓，血糖偏高，無(wú)糖尿病診斷。無(wú)手術(shù)史及過敏史。

五、體格檢查

• 體溫：37.8℃
• 脈搏：88次/分，規(guī)則
• 呼吸：22次/分，稍費(fèi)力
• 血壓：150/90 mmHg
• 心肺聽診：雙肺呼吸音粗，有濕羅音，心臟聽診未發(fā)現(xiàn)異常。

六、輔助檢查

• 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。
• 胸片：雙肺紋理增多增粗，右下肺見片狀陰影。
• 心電圖：竇性心律，正常心電圖。

七、診斷

• 社區(qū)獲得性肺炎
• 高血壓?。?級(jí)）

八、治療計(jì)劃

1. 藥物治療：

• 阿奇霉素注射液：每日一次，靜脈滴注，連續(xù)使用5天。
• 氫氯噻嗪片：每日一次，口服，持續(xù)服用。
• 氨溴索口服液：每日三次，每次10毫升，口服。
• 布洛芬緩釋膠囊：疼痛時(shí)服用。

1. 護(hù)理措施：

• 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。
• 保持病房環(huán)境整潔通風(fēng)，定時(shí)消毒。
• 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)排痰。
• 給予高熱量、高蛋白、易消化飲食，多飲水以稀釋痰液。
• 注意休息，避免過度勞累。
• 定期翻身拍背，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

九、護(hù)理記錄示例

2023年10月1日 入院第一天

• 09:00：完成入院評(píng)估，向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。
• 10:00：測(cè)量生命體征，T: 37.8℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: ¹⁵⁰⁄₉₀ mmHg。
• 11:00：遵醫(yī)囑給予首次藥物治療，觀察用藥后反應(yīng)。

2023年10月2日 入院第二天

• 08:00：測(cè)量生命體征，T: 37.5℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: ¹⁴⁵⁄₈₅ mmHg?；颊咦允霭Y狀有所緩解。
• 09:00：協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鼓勵(lì)其主動(dòng)排痰。
• 10:00：繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑治療，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。

2023年10月5日 入院第五天

• 08:00：測(cè)量生命體征，T: 36.8℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: ¹³⁵⁄₈₀ mmHg?；颊呔駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，咳嗽減少。
• 09:00：復(fù)查血常規(guī)及胸片，結(jié)果顯示炎癥指標(biāo)明顯下降，肺部炎癥吸收良好。
• 10:00：調(diào)整治療方案，停用抗生素，繼續(xù)服用降壓藥和氨溴索口服液。

2023年10月15日 出院當(dāng)天

• 08:00：測(cè)量生命體征，T: 36.7℃，P: 82次/分，R: 18次/分，BP: ¹³⁰⁄₇₅ mmHg。患者無(wú)明顯不適，同意出院。
• 09:00：進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者回家后的注意事項(xiàng)，包括飲食調(diào)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及定期復(fù)診的重要性。
• 10:00：辦理出院手續(xù)，整理好病歷資料交由患者保管。

通過上述護(hù)理記錄可以看出，在整個(gè)治療過程中，護(hù)士不僅密切監(jiān)測(cè)了患者的身體狀況，還積極采取措施幫助患者恢復(fù)健康。此外，良好的溝通與教育也是提高治療效果的關(guān)鍵因素之一。希望這份范文能夠?yàn)槟峁┮欢ǖ膮⒖純r(jià)值。