概述
在現(xiàn)代工作環(huán)境中，員工在工作中可能會遭遇各種事故或職業(yè)病，從而導致工傷。當工傷發(fā)生時，員工有權獲得相應的工傷待遇。然而，如果雇主不履行其法定義務或者雙方就工傷待遇產(chǎn)生爭議，員工可以通過申請勞動仲裁來解決糾紛。本文將提供一系列工傷待遇仲裁申請書的范本，幫助員工了解如何撰寫有效的仲裁申請書。
工傷待遇仲裁申請書的基本結構
一份完整的工傷待遇仲裁申請書通常包括以下幾個部分：
- 標題：清晰地標明文檔的性質，如“工傷待遇仲裁申請書”。
- 申請人信息：包括申請人的全名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式以及住址等。
- 被申請人信息：包括被申請人（通常是雇主）的全稱、法定代表人、聯(lián)系方式以及單位地址等。
- 事實和理由：詳細描述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過、時間、地點、受傷情況及診斷結果，以及已獲得的賠償和存在的爭議點。
- 請求事項：明確列出申請人要求的具體賠償項目，如醫(yī)療費用、誤工費、護理費、一次性傷殘補助金等。
- 證據(jù)清單：列出所有支持申請的證據(jù)材料，如醫(yī)療記錄、事故報告、證人證言等。
- 附件：附上所有相關的證據(jù)材料復印件。
- 日期和簽名：最后寫明提交仲裁申請書的日期，并由申請人親自簽名或蓋章。
示例
以下是一個簡單的工傷待遇仲裁申請書的范例：
工傷待遇仲裁申請書
申請人：張三，男，34歲，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：138XXXXXXX，住址：北京市朝陽區(qū)XX街道XX小區(qū)XX號樓XX單元XX室。
被申請人：北京XX科技有限公司，法定代表人：李四，聯(lián)系電話：010-XXXXXXX，地址：北京市海淀區(qū)中關村大街XX號。
事實與理由：
本人于2022年5月15日，在公司組織的戶外活動中不慎從梯子上跌落，導致右腿骨折。經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨遠端骨折，需要手術治療并休養(yǎng)三個月。期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣3萬元整，均由我個人墊付。根據(jù)《工傷保險條例》及公司相關規(guī)定，我認為此次傷害屬于工傷范圍，但公司拒絕承認并提供相應的工傷待遇。因此，我不得不向貴機關提出仲裁申請，以維護自己的合法權益。
請求事項：
- 要求被申請人支付全部醫(yī)療費用共計人民幣3萬元整；
- 要求被申請人按照國家規(guī)定支付我在治療期間的工資福利；
- 要求被申請人支付因工傷導致的一次性傷殘補助金。
證據(jù)清單：
- 醫(yī)療診斷書及費用收據(jù)；
- 事故現(xiàn)場照片及目擊者證言；
- 我與公司的勞動合同副本；
- 《工傷保險條例》等相關法律條文復印件。
敬請貴機關依法審理，并作出公正裁決。
此致 北京市勞動爭議仲裁委員會
申請人：（簽名） 日期：（填寫日期）
通過以上范文可以看出，撰寫工傷待遇仲裁申請書時應當注意內(nèi)容的真實性和完整性，確保所有重要信息都被準確無誤地記錄下來。同時，保持語言的專業(yè)性和禮貌性也很重要，這有助于提高仲裁成功的可能性。希望這些建議能對你有所幫助！