在職場中，員工可能會因工作原因遭遇意外傷害。當(dāng)員工認為自己的權(quán)益受到侵害時，可以向勞動仲裁委員會提出申訴。以下是一份工傷待遇仲裁申請書的范文模板，供需要的朋友參考。
工傷待遇仲裁申請書
尊敬的XX市勞動仲裁委員會：
申請人信息
姓名：XXX 性別：XXX 年齡：XX 民族：XXX 身份證號：XXX 住址：XXX 電話：XXX
被申請人信息
單位名稱：XXX公司 地址：XXX 法定代表人（或負責(zé)人）：XXX 聯(lián)系電話：XXX
請求事項
- 請求確認申請人在XXXX年XX月XX日發(fā)生的工傷事故，并依法享受工傷保險待遇。
- 請求被申請人支付申請人自發(fā)生工傷事故之日起至康復(fù)之日止的工資福利及醫(yī)療費用等各項補償費用。
- 請求被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實與理由
事故發(fā)生經(jīng)過
XXXX年XX月XX日，申請人在被申請人單位的工作崗位上因工作原因不慎受傷。具體情形如下：[詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及結(jié)果]。
傷情診斷
事故發(fā)生后，申請人立即被送往XXX醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷為XX傷，需住院治療XX天。醫(yī)院出具了相關(guān)醫(yī)療證明文件（附后）。
申請工傷認定過程
申請人于XXXX年XX月XX日向被申請人提交了工傷認定申請，但未得到明確答復(fù)或答復(fù)不公允。隨后，申請人向XX市社會保險行政部門申請工傷認定，該部門已于XXXX年XX月XX日作出XX號工傷認定決定書，認定申請人所受傷害為工傷。
工傷待遇爭議
盡管已有工傷認定決定，但被申請人至今未能按照相關(guān)法律法規(guī)給予申請人應(yīng)有的工傷待遇，包括工資福利和醫(yī)療費用的支付。因此，申請人特向貴委員會提起仲裁，請求依法維護申請人的合法權(quán)益。
此致 敬禮！
申請人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日 附：相關(guān)證據(jù)材料清單（如有）
- 身份證復(fù)印件
- 工傷認定決定書
- 醫(yī)療診斷證明
- 住院病歷及相關(guān)費用票據(jù)
- 其他相關(guān)證明材料
希望以上范文模板能對大家有所幫助，如果需要更詳細的指導(dǎo)或有其他疑問，建議咨詢專業(yè)的法律顧問。