在職場(chǎng)中，員工因工作受傷是不可避免的現(xiàn)象。當(dāng)員工因工傷發(fā)生待遇爭(zhēng)議時(shí)，通過法律途徑解決是一種有效的手段。下面提供一份工傷待遇爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書的范文，以供參考。
工傷待遇爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人信息
姓名：張三 性別：男 年齡：45歲 身份證號(hào)：123456789012345678 住址：北京市朝陽區(qū)XXX小區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室 聯(lián)系方式：138XXXXXXX
被申請(qǐng)人信息
公司名稱：北京某某科技有限公司 公司地址：北京市海淀區(qū)XXX路XX號(hào) 法定代表人：李四
申請(qǐng)事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣XXXX元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付一次性傷殘補(bǔ)助金和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人自XXX年XX月XX日起在被申請(qǐng)人工公司工作，擔(dān)任車間操作工一職，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同。XXXX年XX月XX日，申請(qǐng)人在工作期間不慎受傷，造成左臂骨折，被送往醫(yī)院治療。住院期間及康復(fù)期共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用XXXX元，并由申請(qǐng)人墊付。
傷愈后，申請(qǐng)人多次向公司提出報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用及支付其他工傷賠償?shù)囊?，但均遭到拒絕。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)享有相應(yīng)的工傷待遇。鑒于雙方無法達(dá)成一致，特向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求依法維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致 北京勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：張三 日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份工傷待遇爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書的范文，供大家在遇到類似問題時(shí)參考。在實(shí)際操作過程中，建議根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，并咨詢專業(yè)律師以確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和合法性。