在工作過程中，員工可能會遭遇各種意外事故，導(dǎo)致身體受傷或職業(yè)病。在這種情況下，如果員工與用人單位就賠償問題達不成一致意見，可以通過申請勞動仲裁來解決糾紛。以下是一份詳細的工傷仲裁申請書范文，供有需求的員工參考和使用。
工傷仲裁申請書范文
申請人信息
- 姓名：張三
- 性別：男
- 年齡：35歲
- 身份證號碼：123456789012345678
- 住址：北京市朝陽區(qū)XXX小區(qū)XX號樓XX單元XX室
- 聯(lián)系方式：123-4567-8901
被申請人信息
- 單位名稱：ABC有限公司
- 地址：北京市海淀區(qū)XXX路XX號
- 法定代表人：李四（職務(wù)：總經(jīng)理）
- 聯(lián)系方式：123-4567-8902
案情簡述
2023年1月15日上午10點左右，本人在工作中操作機械設(shè)備時，不慎發(fā)生意外，左手被卷入設(shè)備中，造成嚴重受傷。事故發(fā)生后，同事立即將我送往醫(yī)院進行救治。經(jīng)過治療，醫(yī)生診斷為左手腕部骨折及軟組織挫傷，需要進行手術(shù)治療和長時間的康復(fù)期。
根據(jù)醫(yī)院的診斷證明及醫(yī)療費用單據(jù)，本次事故共產(chǎn)生醫(yī)療費共計人民幣20,000元。此外，由于傷勢較重，我可能需要至少兩個月的時間才能恢復(fù)正常工作能力。在此期間，我無法繼續(xù)工作，收入也受到了嚴重影響。
請求事項
基于上述事實，我特向貴仲裁委員會提出以下請求：
- 請求確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系；
- 請求判定此次事故屬于工傷；
- 請求被申請人支付醫(yī)療費用共計人民幣20,000元；
- 請求被申請人按照《工傷保險條例》及相關(guān)法律規(guī)定，賠償申請人停工留薪期間的工資損失及其他相關(guān)費用；
- 請求被申請人承擔本次仲裁的全部費用。
證據(jù)材料
為了支持上述請求，我將提交以下證據(jù)材料：
- 《工傷認定決定書》復(fù)印件一份；
- 醫(yī)院的診斷證明及住院記錄復(fù)印件各一份；
- 醫(yī)療費用發(fā)票原件及復(fù)印件各一份；
- 勞動合同復(fù)印件一份；
- 工資條復(fù)印件一份；
- 證人證言（如有）。
結(jié)尾
我認為自己在此次事故中遭受了嚴重的傷害，并因此產(chǎn)生了相應(yīng)的經(jīng)濟損失。希望貴仲裁委員會能夠依法公正地處理此案，維護我的合法權(quán)益。同時，我也愿意配合調(diào)查，提供更多必要的信息和資料。
此致
敬禮！
申請人：張三 日期：2023年3月1日
這份工傷仲裁申請書詳細列出了申請人的基本信息、案件背景、具體請求以及所依據(jù)的事實和證據(jù)。在實際撰寫過程中，請根據(jù)實際情況進行調(diào)整和完善，確保內(nèi)容真實準確。希望這份范文能對您有所幫助。