在職場中,勞動者有時會遇到因工作導致的人身傷害,即工傷。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,勞動者可以向用人單位申請工傷賠償。如果雙方就賠償事宜無法達成一致,可以通過勞動仲裁來解決爭議。以下是一份勞動仲裁工傷賠償申請書的范文模板,供大家參考。


勞動仲裁工傷賠償申請書

申請人:___________(姓名),性別,身份證號碼________________,住址__________________,聯(lián)系電話_。

被申請人:___________(單位名稱),地址_____________,法定代表人/負責人____,職務___。

請求事項:

  1. 確認申請人所受之傷為工傷;
  2. 要求被申請人支付醫(yī)療費用、住院期間伙食補助費、停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇等共計人民幣(大寫)______元;
  3. 若經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘等級,則按照相應標準追加一次性傷殘補助金及解除或終止勞動關(guān)系時一次性工傷醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金;
  4. 承擔本案全部仲裁費用及其他合理支出。

事實與理由: 申請人于__日在(具體地點)從事(工作崗位)工作時不慎受傷,后被送往醫(yī)院治療。經(jīng)診斷為__(具體傷情描述)。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定,該事故應認定為工傷。但至今為止,被申請人尚未履行其法定義務給予相應補償。鑒于此情況,特向貴委提出上述請求,望依法裁決。

附件:

  • 身份證復印件;
  • 工傷認定決定書/證明文件;
  • 醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)證據(jù)材料;
  • 其他有助于證明案件事實的材料。

申請人簽名:______________ 日期:__月__日


在填寫具體內(nèi)容時務必確保信息準確無誤,并附上所有必要的證明材料以支持您的主張。此外,根據(jù)實際情況的不同,可能還需要調(diào)整某些條款或者提供更多的支持性文件。建議在提交前咨詢專業(yè)律師的意見。希望這份模板能夠幫助到需要的朋友們順利完成勞動仲裁過程,維護自身合法權(quán)益。