在職場(chǎng)中，勞動(dòng)者與雇主之間的權(quán)益關(guān)系時(shí)常會(huì)因各種原因產(chǎn)生矛盾。當(dāng)涉及到工傷問(wèn)題時(shí)，雙方的爭(zhēng)議更是屢見(jiàn)不鮮。為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，勞動(dòng)者可以通過(guò)勞動(dòng)仲裁來(lái)解決問(wèn)題。本文將提供一份勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)的范本，供有需要的讀者參考。
勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)范本
申請(qǐng)人信息
- 姓名：張三
- 性別：男
- 年齡：34歲
- 身份證號(hào)碼：123456789012345678
- 住址：北京市朝陽(yáng)區(qū)XXX路XX號(hào)
- 聯(lián)系電話：138XXXXXXX
被申請(qǐng)人信息
- 單位名稱：XX公司
- 法定代表人：李四
- 地址：北京市海淀區(qū)XXX路XX號(hào)
事實(shí)與理由
一、基本情況
2023年X月X日，我在貴公司擔(dān)任車間工人期間，不慎被機(jī)器砸傷右臂。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院治療。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生診斷為骨折，需住院治療一個(gè)月，并需要半年的康復(fù)期。目前，我的右臂仍然不能完全恢復(fù)功能，無(wú)法繼續(xù)從事原來(lái)的工作。
二、申請(qǐng)事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)本次事故為工傷；
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣5萬(wàn)元；
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付誤工費(fèi)共計(jì)人民幣3萬(wàn)元；
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣2萬(wàn)元；
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣10萬(wàn)元。
三、事實(shí)依據(jù)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。此外，根據(jù)第十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。然而，被申請(qǐng)人至今未向有關(guān)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，也未給予我任何形式的賠償。
基于以上事實(shí)和法律規(guī)定，我懇請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決，支持我的上述請(qǐng)求，以維護(hù)我的合法權(quán)益。
此致
北京市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三 日期：2023年X月X日
以上是一份勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)的范本，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。希望這份范本能為廣大勞動(dòng)者提供一些參考和幫助。在撰寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，務(wù)必詳細(xì)描述事故經(jīng)過(guò)、受傷情況以及提出的具體訴求，以便仲裁委員會(huì)能夠全面了解案情，做出公正的裁決。