一、基本要素

1. 標(biāo)題：通常居中書寫“工傷勞動仲裁申請書”。
2. 申請人信息：在標(biāo)題下一行頂格寫明申請人的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址、聯(lián)系電話、郵政編碼等。如果申請人為法人或其他組織，則需寫明單位全稱、住所、法定代表人或主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式等。
3. 被申請人信息：另起一行頂格寫明被申請人的基本信息，內(nèi)容與申請人信息類似，需包含被申請人（如用人單位）的準(zhǔn)確名稱、地址及相關(guān)信息。
4. 仲裁請求：明確列出基于工傷事故所提出的具體請求事項，如要求支付工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費等）、經(jīng)濟補償、賠償金等，并注明每項請求的具體金額（如果有）。

二、事實與理由部分

1. 工傷事故發(fā)生經(jīng)過：詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過及結(jié)果，包括受傷部位、程度等，最好有時間線和相關(guān)證據(jù)支持。
2. 工傷認定情況：說明是否已經(jīng)取得工傷認定決定書，認定的工傷等級及日期。
3. 治療情況：提供就醫(yī)記錄、診斷證明、醫(yī)療費用票據(jù)等證據(jù)材料的簡要說明。
4. 法律依據(jù)：引用《工傷保險條例》及相關(guān)地方法規(guī)，說明被申請人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任和申請人提出請求的法律基礎(chǔ)。
5. 其他支持材料：如有必要，附上與案件相關(guān)的證據(jù)清單及其說明，如勞動合同、工資單、證人證言等。

三、尾部及附件

1. 結(jié)尾：用敬語寫明致送的仲裁委員會名稱，如“此致XXX市/區(qū)勞動爭議仲裁委員會”。
2. 簽名和日期：在正文下方靠右位置，申請人簽字（如果是法人則需蓋章），并注明提交申請的日期。
3. 附件：列明隨申請書一同提交的所有證據(jù)材料及其他相關(guān)文件的名稱和數(shù)量，確保完整無缺。

四、注意事項

• 確保所有信息的真實性和準(zhǔn)確性，避免虛假陳述。
• 語言表達清晰、邏輯性強，條理分明，便于仲裁員理解和判斷。
• 遵守當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)要求，特別是關(guān)于仲裁程序的規(guī)定。
• 根據(jù)實際情況調(diào)整申請書的內(nèi)容和格式，使之符合個案特點。