在職場中,工傷事故時有發(fā)生,給員工和企業(yè)帶來了不少困擾。當(dāng)雙方因工傷賠償問題無法達(dá)成一致時,往往需要借助勞動人事爭議仲裁來解決爭端。下面是一個關(guān)于工傷勞動人事爭議仲裁申請書的范文,希望能為大家提供一些參考。

一、申請人基本信息

姓名:XXX 性別:男/女 身份證號:XXX-XXXX-XXXX 住址:XXX市XXX區(qū)XXX街道XXX號 聯(lián)系方式:XXXXXXXXXXX

二、被申請人基本信息

公司名稱:XXX有限公司 地址:XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號 法定代表人:XXX 聯(lián)系電話:XXXXXXXXX

三、仲裁請求

  1. 要求確認(rèn)工傷事實(shí):申請認(rèn)定申請人在工作時間和工作場所內(nèi)發(fā)生的事故為工傷。
  2. 支付醫(yī)療費(fèi)用:請求被申請人支付申請人自事故發(fā)生之日起至今的所有醫(yī)療費(fèi)用,共計人民幣XXXX元。
  3. 支付停工留薪期工資:根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定,要求支付停工留薪期間的工資差額,共計人民幣XXXX元。
  4. 支付一次性傷殘補(bǔ)助金:若經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘等級,則按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算并支付一次性傷殘補(bǔ)助金。
  5. 其他合理訴求:(根據(jù)實(shí)際情況填寫)

四、事實(shí)與理由

1. 工傷發(fā)生經(jīng)過

  • 簡要描述工傷發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因及結(jié)果,并提供相關(guān)證據(jù)支持。
  • 例如:“2023年3月5日上午9點(diǎn)30分左右,我在操作機(jī)器時不慎被卷入其中,導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷…”

2. 已采取的措施

  • 說明自己已經(jīng)嘗試通過何種方式解決問題但未能成功。
  • “事后,我多次向單位報告此事并尋求幫助,但對方拒絕承認(rèn)該事件屬于工傷范疇,也不愿意承擔(dān)任何責(zé)任。”

3. 法律依據(jù)

  • 引用相關(guān)法律法規(guī)條文作為支撐材料。
  • “根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十二條之《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定…”

4. 具體訴求

  • 再次明確自己的各項具體要求及其合理性。
  • “鑒于上述情況,特此向貴機(jī)構(gòu)提出如下申請…請依法予以裁決?!?/li>

附件清單

  • 醫(yī)療診斷證明書
  • 住院病歷
  • 費(fèi)用票據(jù)
  • 證人證言
  • 其他相關(guān)證明材料

本申請書旨在保護(hù)勞動者合法權(quán)益不受侵害,同時也希望用人單位能夠正視問題所在,積極配合調(diào)查處理。如果您遇到類似問題且不知如何下手,可以參考這篇范文來撰寫自己的申請材料。當(dāng)然,在實(shí)際操作過程中還需結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。