尊敬的仲裁委員會：
我謹(jǐn)向貴委會提交本份申請，以尋求工傷認(rèn)定及相應(yīng)賠償事宜。本人姓名為XXX，身份證號XXXXXXXXXXXX，系XX公司（以下簡稱“用人單位”）的員工，擔(dān)任XX職務(wù)。現(xiàn)就我在工作期間遭遇的工傷一事，提出如下申請和陳述：
一、工傷事實(shí)經(jīng)過
20XX年X月X日，在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因操作機(jī)械時(shí)不慎被夾傷右手中指，經(jīng)診斷為骨折，需進(jìn)行手術(shù)治療并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。事發(fā)后立即通知了用人單位，并進(jìn)行了緊急處理。事后，我前往XX醫(yī)院接受治療，并住院14天。出院后，根據(jù)醫(yī)生建議在家休養(yǎng)兩個(gè)月。
二、已采取的措施
- 及時(shí)就醫(yī)：事發(fā)當(dāng)日即前往XX醫(yī)院就診，并辦理了入院手續(xù)。
- 報(bào)告單位：第一時(shí)間將事故情況告知了所在部門領(lǐng)導(dǎo)及人事部門。
- 保存證據(jù)：收集并保存了相關(guān)醫(yī)療記錄、費(fèi)用單據(jù)等材料作為佐證。
- 溝通協(xié)商：多次嘗試與用人單位溝通解決賠償問題，但未能達(dá)成一致意見。
三、請求事項(xiàng)
基于上述事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委會提出以下訴求：
- 確認(rèn)此次傷害屬于工傷范疇；
- 要求用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣XXXX元；
- 要求給予停工留薪期間的生活補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)按本人月工資計(jì)算，共XX個(gè)月；
- 如構(gòu)成傷殘等級，則應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定享受一次性傷殘補(bǔ)助金；
- 其他合理損失補(bǔ)償。
四、附件清單
- 個(gè)人身份證復(fù)印件一份
- 勞動合同復(fù)印件一份
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書原件及復(fù)印件各一份
- 住院病歷首頁及出院小結(jié)原件及復(fù)印件各一份
- 醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件及復(fù)印件各一份
- 與用人單位之間的溝通記錄截圖打印件若干份
此致 敬禮！
申請人簽名：_______________ 日期：__年月__日
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