在工作生活中，不幸的工傷事故時(shí)有發(fā)生，給勞動(dòng)者和其家庭帶來巨大的困擾。當(dāng)工傷賠償問題無法通過與雇主協(xié)商解決時(shí)，申請(qǐng)工傷勞動(dòng)仲裁便成為維護(hù)自身合法權(quán)益的有效途徑。本文將提供一份正規(guī)的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的范文，供有需要的勞動(dòng)者參考。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人信息
- 姓名：張三
- 性別：男
- 年齡：35
- 身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX
- 住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)
- 聯(lián)系電話：12345678901
被申請(qǐng)人信息
- 公司名稱：XX有限公司
- 法定代表人：李四
- 地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)
- 聯(lián)系方式：0987654321
請(qǐng)求事項(xiàng)
- 確認(rèn)申請(qǐng)人于XXXX年XX月XX日在工作中遭受的傷害屬于工傷。
- 要求被申請(qǐng)人按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用，具體金額待鑒定后確定。
- 承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
我于XXXX年XX月初加入XX有限公司擔(dān)任操作工職位。在XXXX年XX月XX日下午工作時(shí)，因機(jī)器故障導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷，隨即被送往XX醫(yī)院救治。經(jīng)診斷為右手中指開放性骨折并伴有神經(jīng)損傷。根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行了手術(shù)治療，并住院治療一個(gè)月后出院。在此期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用均由我個(gè)人墊付。
事后向公司提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，但遭到拒絕。我認(rèn)為自己符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形之一：“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到傷害的”，因此特此向貴仲裁委員會(huì)提起申訴，望依法裁決支持我的訴求。
證據(jù)材料清單
- 身份證復(fù)印件
- 勞動(dòng)合同復(fù)印件
- XX醫(yī)院出具的病案資料及醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)
- 目擊證人證言（如有）
- 其他相關(guān)證明材料
請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整上述模板內(nèi)容，并確保所提供的信息真實(shí)有效。希望這份示例能幫助到正在面臨類似困境的朋友們更好地保護(hù)自己的權(quán)利。同時(shí)提醒大家，在處理此類糾紛時(shí)最好能夠?qū)で髮I(yè)律師的幫助，以獲得更加準(zhǔn)確全面的法律指導(dǎo)。