在職場(chǎng)中，員工與雇主之間難免會(huì)發(fā)生一些糾紛，特別是當(dāng)涉及到工傷問題時(shí)，雙方的矛盾往往更加尖銳。為了保護(hù)自己的合法權(quán)益，勞動(dòng)者可以向有關(guān)部門申請(qǐng)勞動(dòng)工傷仲裁。以下是一份勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書的范本，希望對(duì)需要的朋友有所幫助。
勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人基本信息
- 姓名：XXX
- 性別：男/女
- 年齡：XX歲
- 身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
- 聯(lián)系方式：XXX-XXXX-XXXX
- 住址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)
被申請(qǐng)人基本信息
- 單位名稱：XXX公司
- 法定代表人：XXX
- 聯(lián)系電話：XXX-XXXX-XXXX
- 地址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)
事實(shí)與理由
一、工傷事實(shí)經(jīng)過
- 事故發(fā)生時(shí)間：XXXX年XX月XX日
- 事故地點(diǎn)：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)（具體工作地點(diǎn)）
- 事故經(jīng)過：在工作期間，因操作機(jī)器不當(dāng)導(dǎo)致左手受傷，后被診斷為左手腕骨折。
- 傷情鑒定：經(jīng)醫(yī)院診斷為左手腕骨折，需休息三個(gè)月，并進(jìn)行手術(shù)治療。
二、已采取的措施
- 醫(yī)療費(fèi)用：已自行墊付部分醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣XXXX元。
- 報(bào)告單位：事故發(fā)生后，及時(shí)向公司報(bào)告，并向人力資源部門提交了相關(guān)醫(yī)療證明和診斷書。
- 協(xié)商無果：與公司多次溝通，但未能達(dá)成一致意見，故特此申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。
三、請(qǐng)求事項(xiàng)
- 確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系：請(qǐng)求確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
- 賠償費(fèi)用：請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)人民幣XXXX元。
- 后續(xù)治療費(fèi)用：請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用。
- 精神損害賠償：請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付精神損害賠償金人民幣XXXX元。
- 其他合理費(fèi)用：包括但不限于交通費(fèi)、住宿費(fèi)等實(shí)際支出。
附：相關(guān)證據(jù)材料
- 工傷認(rèn)定書
- 醫(yī)院診斷證明及病歷
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及收據(jù)
- 與公司溝通記錄及郵件往來
- 其他相關(guān)證明材料
本人在工作期間遭受意外傷害，導(dǎo)致嚴(yán)重身體損傷，懇請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決，維護(hù)我的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人聲明
以上所述均為事實(shí)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
簽字日期
申請(qǐng)人（簽字）：_______________ 日期：__年月__日
希望這份勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書范本能夠幫助到有需要的朋友，在遇到類似問題時(shí)能夠更好地保護(hù)自己的合法權(quán)益。如果還有其他疑問或需要進(jìn)一步的幫助，建議咨詢專業(yè)的法律人士。