隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，工傷事故的發(fā)生頻率也日益增加。一旦發(fā)生工傷，工人的合法權(quán)益應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ稀６J(rèn)定及賠償問題往往需要通過勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁來解決。本文將為大家提供一些工傷仲裁申請(qǐng)書的范文，希望能對(duì)有需要的人有所幫助。
范文一：簡單工傷仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人信息 姓名：張三 性別：男 年齡：35歲 職業(yè)：機(jī)械操作工 單位：某制造有限公司 地址：某某省某某市某某區(qū)某某路123號(hào) 聯(lián)系電話：1234567890
被申請(qǐng)人信息 名稱：某制造有限公司 法定代表人：李四 地址：同上 聯(lián)系電話：0987654321
仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人在2022年3月15日發(fā)生的事故為工傷，并依法給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付因治療工傷所花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣12,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣8,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等其他合理費(fèi)用，共計(jì)人民幣3,000元。
事實(shí)與理由 2022年3月15日下午3時(shí)，申請(qǐng)人在公司生產(chǎn)車間進(jìn)行機(jī)械設(shè)備操作時(shí)，不慎被機(jī)器壓傷左手，導(dǎo)致左手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人立即被送往醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，申請(qǐng)人左手需要進(jìn)行手術(shù)治療和長期的康復(fù)訓(xùn)練。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，申請(qǐng)人認(rèn)為該事故屬于工傷范圍，應(yīng)當(dāng)享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。然而，被申請(qǐng)人拒絕承認(rèn)該事故為工傷，且未支付任何醫(yī)療費(fèi)用和工資。因此，申請(qǐng)人特向貴仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)依法裁決。
此致 某某市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：張三 日期：2022年4月10日
范文二：復(fù)雜工傷仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人信息 姓名：王五 性別：女 年齡：40歲 職業(yè)：車間工人 單位：某電子廠 地址：某某省某某市某某區(qū)某某路456號(hào) 聯(lián)系電話：9876543210
被申請(qǐng)人信息 名稱：某電子廠 法定代表人：趙六 地址：同上 聯(lián)系電話：0123456789
仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)
- 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人在2022年5月20日發(fā)生的事故為工傷，并依法給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付因治療工傷所花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣15,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣10,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等其他合理費(fèi)用，共計(jì)人民幣5,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付精神損害賠償金，共計(jì)人民幣20,000元。
- 請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的所有仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由 2022年5月20日上午9時(shí)，申請(qǐng)人在電子廠車間工作時(shí)，因設(shè)備故障導(dǎo)致右手中指被機(jī)器夾斷，造成嚴(yán)重的身體傷害和心理創(chuàng)傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，申請(qǐng)人需要進(jìn)行手指再植手術(shù)和長期的康復(fù)治療。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，申請(qǐng)人認(rèn)為該事故屬于工傷范圍，應(yīng)當(dāng)享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。然而，被申請(qǐng)人不僅拒絕承認(rèn)該事故為工傷，還拒絕支付任何醫(yī)療費(fèi)用和工資。更為甚者，被申請(qǐng)人的態(tài)度惡劣，給申請(qǐng)人造成了極大的精神痛苦。因此，申請(qǐng)人特向貴仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)依法裁決，并請(qǐng)求精神損害賠償。
此致 某某市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：王五 日期：2022年6月5日
結(jié)語
以上是兩篇工傷仲裁申請(qǐng)書的范文，供大家參考。在實(shí)際撰寫過程中，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整和完善。希望本文能對(duì)需要申請(qǐng)工傷仲裁的朋友有所幫助。如果有任何疑問，建議咨詢專業(yè)律師或相關(guān)機(jī)構(gòu)，以確保自身權(quán)益不受侵害。