在現(xiàn)代社會(huì)中，勞動(dòng)者在工作中受到傷害時(shí)，有權(quán)利通過(guò)合法途徑爭(zhēng)取自身的權(quán)益。本文將提供一份完整的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文模板，供需要的朋友參考使用。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人信息
- 姓名：XXX
- 性別：男/女
- 身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
- 聯(lián)系方式：XXXXXXXXXXX
- 住址：XXXXXXXXXXXXXXX
被申請(qǐng)方信息
- 單位名稱：XXXX有限公司
- 地址：XXXXXXXXXXXXXXX
- 法定代表人：XXX
- 聯(lián)系方式：XXXXXXXXXXX
事實(shí)與理由
本人于202X年X月X日在工作時(shí)不慎發(fā)生事故，導(dǎo)致左腿骨折。事故發(fā)生后，我立即被送往醫(yī)院接受治療，并進(jìn)行了手術(shù)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷和鑒定，確認(rèn)為工傷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我在受傷期間依法享受工傷待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及傷殘賠償?shù)?。但至今，公司未給予任何補(bǔ)償或賠償。
為了維護(hù)自身合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴委員會(huì)依法處理，并裁定如下事項(xiàng)：
- 確認(rèn)申請(qǐng)人因工受傷的事實(shí)；
- 責(zé)令被申請(qǐng)方支付醫(yī)療費(fèi)用（共計(jì)人民幣X元）；
- 責(zé)令被申請(qǐng)方支付誤工費(fèi)（自受傷之日起至傷殘等級(jí)確定之日止，按每月X元計(jì)算）；
- 責(zé)令被申請(qǐng)方支付護(hù)理費(fèi)（自受傷之日起至傷殘等級(jí)確定之日止，按每月X元計(jì)算）；
- 責(zé)令被申請(qǐng)方支付一次性傷殘補(bǔ)助金（根據(jù)傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果確定具體金額）。
以上請(qǐng)求，懇請(qǐng)仲裁委依法裁決。
此致
[申請(qǐng)人簽名]
[日期]
希望這份模板能夠幫助到有需要的朋友，在實(shí)際撰寫(xiě)過(guò)程中，請(qǐng)根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整和完善。如果遇到復(fù)雜的問(wèn)題，建議咨詢專業(yè)的律師以獲得更準(zhǔn)確的幫助。