在勞動(dòng)法中，當(dāng)員工在工作中遭受傷害或疾病時(shí)，他們有權(quán)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并要求相應(yīng)的賠償。若與用人單位協(xié)商未果，可以通過提交工傷仲裁申請(qǐng)書來解決糾紛。下面將提供一個(gè)關(guān)于如何撰寫工傷仲裁申請(qǐng)書的范文及寫作指南。
一、工傷仲裁申請(qǐng)書的基本構(gòu)成要素：
- 標(biāo)題：通常為“工傷仲裁申請(qǐng)書”。
- 申請(qǐng)人信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等基本信息，以及聯(lián)系方式。
- 被申請(qǐng)人信息：?jiǎn)挝蝗Q、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。
- 請(qǐng)求事項(xiàng)：明確列出自己的申訴請(qǐng)求，比如工傷認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、傷殘補(bǔ)償、停工留薪期間的工資支付等。
- 事實(shí)與理由：詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過及造成的后果，附上相關(guān)證據(jù)材料。
- 法律依據(jù)：援引《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定作為支持自己主張的法律基礎(chǔ)。
- 附件：包括但不限于醫(yī)療診斷證明、住院記錄、費(fèi)用清單等能夠證明傷害情況的文件。
- 簽名和日期：申請(qǐng)人親筆簽字，并填寫提交申請(qǐng)的具體時(shí)間。
二、具體范文示例（簡(jiǎn)化版）：
工傷仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：[姓名]，男/女，[年齡]歲，現(xiàn)任職于[公司名稱]。住址：[詳細(xì)地址]。聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]。
被申請(qǐng)人：[公司全稱]，位于[公司地址]，法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]。
尊敬的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：
我因[事故簡(jiǎn)要描述]于[發(fā)生日期]受到嚴(yán)重身體損害，經(jīng)醫(yī)院確診為[具體傷情]。根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴委提出如下申請(qǐng)：
- 請(qǐng)求依法確認(rèn)本次事件屬于工傷性質(zhì)；
- 要求被申請(qǐng)人支付全部治療費(fèi)用共計(jì)[金額]元；
- 鑒于本人傷情，請(qǐng)按照國(guó)家相關(guān)政策給予相應(yīng)等級(jí)的傷殘補(bǔ)助金及其他應(yīng)得待遇。
自受傷以來，雖經(jīng)多次溝通協(xié)商，但雙方未能達(dá)成一致意見。因此懇請(qǐng)貴委依法調(diào)查處理此事，維護(hù)我的合法權(quán)益不受侵害。隨信附上所有必要的證明材料副本供參考審查。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：[您的全名]
[提交日期]
請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整上述模板內(nèi)容，確保所有信息準(zhǔn)確無誤后再行提交。如果遇到困難或不確定如何操作，建議咨詢專業(yè)的法律顧問以獲得更專業(yè)的指導(dǎo)和服務(wù)。