在工作中，勞動者可能會因為工作原因受到傷害，這種情況下，勞動者可以申請工傷認定和賠償。為了幫助勞動者更好地了解如何撰寫工傷仲裁申請書，本文將提供一個詳細的模板范文，并解釋其中的各個部分。
工傷仲裁申請書模板
申請人： [申請人姓名] 被申請人： [被申請人公司名稱] 申請日期： [申請日期]
一、申請人基本情況
- 姓名： [申請人姓名]
- 性別： [性別]
- 年齡： [年齡]
- 身份證號碼： [身份證號碼]
- 住址： [住址]
- 聯(lián)系電話： [聯(lián)系電話]
二、被申請人基本情況
- 公司名稱： [公司名稱]
- 法定代表人： [法定代表人姓名]
- 注冊地址： [注冊地址]
- 聯(lián)系電話： [聯(lián)系電話]
三、工傷事實與理由
- 事故發(fā)生時間： [事故發(fā)生的具體時間]
- 事故發(fā)生地點： [事故發(fā)生的具體地點]
- 事故經(jīng)過： [詳細描述事故發(fā)生的過程]
- 受傷情況： [描述受傷的具體情況，如受傷部位、傷情等]
- 治療情況： [描述治療后的情況，包括醫(yī)院診斷、治療過程等]
- 工傷認定情況： [是否已經(jīng)進行了工傷認定及認定結(jié)果]
- 賠償要求： [根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法規(guī)，提出具體的賠償要求]
四、證據(jù)材料清單
- 身份證復(fù)印件
- 勞動合同復(fù)印件
- 工傷認定書復(fù)印件
- 醫(yī)療診斷證明
- 醫(yī)療費用發(fā)票
- 其他相關(guān)證明材料
五、請求事項
- 請仲裁委員會依法裁決被申請人支付以下費用：
- 醫(yī)療費用： [具體金額]
- 誤工費： [具體金額]
- 護理費： [具體金額]
- 一次性傷殘補助金： [具體金額]
- 一次性就業(yè)補助金： [具體金額]
- 其他合理費用： [具體金額]
六、法律依據(jù)
- 《中華人民共和國勞動法》
- 《中華人民共和國工傷保險條例》
- 《中華人民共和國社會保險法》
- 其他相關(guān)法律法規(guī)
七、附注
- 本申請書一式兩份，一份提交仲裁委員會，另一份由申請人留存。
- 如有需要補充材料或修改內(nèi)容，請及時告知。
以上是一個標準的工傷仲裁申請書模板范文，希望對需要撰寫此類申請書的勞動者有所幫助。如果有任何疑問或需要進一步的幫助，建議咨詢專業(yè)的法律顧問或律師。