申請人基本信息
- 姓名：王五
- 性別：男
- 年齡：35歲
- 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
- 住址：xxxxxxx
- 聯(lián)系方式：xxxxx
被申請人基本信息
- 公司名稱：XXX有限公司
- 法定代表人：李四
- 公司地址：xxxxxxx
- 聯(lián)系方式：xxxxx
申請事項(xiàng)
請求貴仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人因工傷事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期間的工資、一次性傷殘補(bǔ)助等費(fèi)用。具體金額及項(xiàng)目如下：
- 醫(yī)療費(fèi)用：共計(jì)人民幣20,000元；
- 停工留薪期工資：自2023年3月1日至2023年6月30日，總計(jì)4個月，每月工資為8,000元，合計(jì)32,000元；
- 一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)國家相關(guān)法律規(guī)定，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為本人月平均工資的27個月，即8,000元×27個月=216,000元；
- 精神損害撫慰金：鑒于此次工傷給申請人帶來的身心痛苦，請求賠償人民幣5,000元；
- 交通費(fèi)與誤工損失補(bǔ)償：往返醫(yī)院治療產(chǎn)生的交通費(fèi)用約500元，以及因就醫(yī)導(dǎo)致的其他直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)1,000元；
- 以上各項(xiàng)合計(jì)：274,500元。
事實(shí)和理由
一、事故發(fā)生經(jīng)過
2023年2月28日下午14時許，在位于XX省XX市XX區(qū)XX路XX號的XXX有限公司車間內(nèi)進(jìn)行日常生產(chǎn)作業(yè)時，由于機(jī)械設(shè)備出現(xiàn)故障未及時得到維修處理，導(dǎo)致正在操作該設(shè)備的申請人不慎受傷。經(jīng)送至XX醫(yī)院急診科救治后確診為左手腕骨折伴神經(jīng)損傷。
二、已采取的措施
事件發(fā)生后，申請人立即向公司報(bào)告了情況，并按照公司規(guī)定流程完成了初步的工傷認(rèn)定手續(xù)。同時，積極配合醫(yī)生治療方案，目前正處于康復(fù)階段。盡管如此，但因傷勢較重仍需進(jìn)一步觀察和治療。
三、雙方協(xié)商無果
事后雖多次嘗試與用人單位溝通解決爭議，希望對方能夠按照《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)給予合理補(bǔ)償，但遺憾的是至今未能達(dá)成一致意見?；谏鲜鲈蛱卮颂岢鰟趧又俨蒙暾垼瑧┱堎F委依法審理并支持我方訴求。
此致
XX市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：王五 日期：2023年7月5日
注：以上內(nèi)容僅供參考，請根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整填寫相關(guān)信息。建議在提交正式文檔前咨詢專業(yè)律師以確保材料準(zhǔn)確無誤。